Фармакологическая группа
Периферические вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Органические нитраты.
Код АТС С01D А02.
Показания
Сильный и длительный боль ишемического генеза в области сердца, ассоциированный с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.
Недостаточность насосной функции сердца и отек легких, ассоциированный с острым инфарктом миокарда.
Артериальная гипертензия, связанная с операцией на открытом сердце и другими хирургическими вмешательствами.
Обеспечение контролируемой артериальной гипотензии во время хирургических вмешательств.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к нитроглицерину и других нитросоединений; гиповолемия; выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление <90 мм рт.ст.); острый инфаркт миокарда с локализацией в правом желудочке; повышенное внутричерепное давление (вследствие травмы головы или кровоизлияния в мозг) тампонада сердца; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит, глаукома, токсический отек легких; анемия острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс).
Силденафил. Одновременное применение ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 силденафила, поскольку силденафил потенцирует гипотензивное действие нитратов (перерыв между приемами должен составлять не менее 48 часов).
Способ применения и дозы
Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от клинического ответа и систолического артериального давления.
Обычно применяют инфузионный раствор, содержащий 100 мкг / мл нитроглицерина. Такой раствор готовят путем разведения 1 ампулы нитроглицерина, концентрата для инфузий 10 мг / мл (= 20 мг нитроглицерина) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или изотонического глюкозо-солевого раствора для получения концентрации раствора 100 мкг / мл. Можно применять большие концентрации, но не более 400 мкг / мл.
Системы для инфузий должны быть изготовлены из полиэтилена (РЕ), полипропилена (РР), политетрафторэтилена (РТFЕ) или стекла. Нитроглицерин абсорбируется материалами, изготовленными из поливинилхлорида (PVC) и полиуретана (PU), что требует повышения его дозы.
Дозировка нитроглицерина, раствора, приготовленного из концентрата для инфузий. Инфузия может начинаться со скоростью 10-20 мкг / мин. В дальнейшем скорость можно увеличивать на 10-20 мкг / мин каждые 5-10 мин в зависимости от реакции пациента. Хороший терапевтический эффект наблюдается при скорости введения 50-100 мкг / мин. При длительном введении больших доз через 8-24 часа возможно развитие толерантности и может потребоваться увеличение дозы. Максимальная скорость составляет 400 мкг / мин. |
|||
мкг / мин |
мг / ч |
мг / ч, при концентрации раствора 100 мкг / мл |
капли / мин, при концентрации раствора 100 мкг / мл |
10 |
0,6 |
6 |
2 |
20 |
1,2 |
12 |
4 |
30 |
1,8 |
18 |
6 |
40 |
2,4 |
24 |
8 |
50 |
3,0 |
30 |
10 |
60 |
3,6 |
36 |
12 |
70 |
4,2 |
42 |
14 |
80 |
4,8 |
48 |
16 |
90 |
5,4 |
54 |
18 |
100 |
6,0 |
60 |
20 |
150 |
9,0 |
90 |
30 |
200 |
12,0 |
120 |
40 |
300 |
18,0 |
180 |
60 |
400 |
24,0 |
240 |
80 |
При внутривенном введении нитроглицерина наблюдается выраженный гемодинамический эффект. Поэтому препарат применяют только в условиях стационара, постоянно контролючы функции сердечно-сосудистой системы. Систолическое давление крови не должен снижаться более чем на 10-15 мм рт.ст. в нормотензивных пациентов, не более чем на 5 мм рт.ст. - у больных артериальной гипотензии или склонных к ней, частота пульса не должна повышаться более чем на 5 уд / мин, если в это же время четко улучшается клиническая картина.
Побочные реакции
В большинстве случаев побочные эффекты нитроглицерина связаны с избыточным снижением артерильного давления.
Частота побочных реакций определяется следующим образом: часто (≥ 1/100, <1/10), нечасто (≥ 1/1000, <1/100), редко (≥ 1/10000, <1/1000).
Со стороны психики: редко - чувство тревоги.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль; иногда - головокружение редко - обмороки.
Со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, артериальная гипотензия (особенно ортостатическая) иногда - приливы; редко - брадикардия, цианоз.
Со стороны пищеварительного тракта: редко - тошнота, рвота.
Со стороны кожи: редко - крапивница.
Общие нарушения: нарушение дыхания, слабость.
Также сообщалось о единичных случаях побочных реакций: обострение ишемической болезни сердца вследствие гипоксии, полная блокада, асистолия, ангионевротический отек, реакции гиперчувствительности.
При высокой скорости инфузии (> 290 мкг / мин) или при лечении больных со сниженным клиренсом лекарственных веществ может повышаться концентрация метгемоглобина в крови.
Передозировка
Симптомы.
Артериальная гипотензия, тахикардия, ощущение жара, гиперемия, головная боль, учащенное сердцебиение, обмороки. Повышение внутричерепного давления, что может привести к спутанности сознания и неврологических расстройств. Передозировка течение нескольких часов может привести к интоксикации этанолом.
Лечение.
Чрезмерную артериальной гипотензии можно устранить путем снижения скорости инфузии препарата или прекращения его введения. При тяжелой артериальной гипотензии больного следует положить в горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати. При артериальной гипотензии, ассоциированной с брадикардией, показано применение атропина и допамина. Гипоксия, вызванная метгемоглобинемией, может вызвать цианоз, метаболический ацидоз, кому, судороги, сосудистый коллапс. При метгемоглобинемии вводят раствор метиленового синего (1-2 мг / кг массы тела).
Применение в период беременности или кормления грудью
Информация о применении препарата в период беременности ограничено, поэтому его не рекомендуется применять беременным. Побочные реакции, наблюдаемые у младенца, которого кормит женщина, лечится препаратом, маловероятны и слабо выражены. На период лечения кормление грудью следует прекратить. В случае необходимости применения препарата по жизненным показаниям следует сопоставить соотношение польза / риск.
Особенности применения
При назначении препарата особое внимание следует уделять пациентам с анемией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, аортальным или митральным стенозом, «легочным» сердцем, тяжелыми нарушениями функции почек или печени, гипотиреозом, нарушением питания или гипотермией.
Нитроглицерин, концентрат для инфузий 10 мг / мл, содержит в качестве вспомогательного вещества 750 мг / мл этанола. При максимальной скорости инфузии нитроглицерина (400 мкг / мин) поступления этанола составляет примерно 1,8 г / ч, что в 3-5 раз превышает скорость его элиминации у здоровых взрослых людей. Нитроглицерин, концентрат для инфузий 10 мг / мл, следует применять для лечения детей, беременных женщин и пациентов с эпилепсией и с нарушением функции печени только по жизненным показаниям. В этих случаях необходимо применять максимально низкую дозу.
Во время лечения не следует употреблять алкогольные напитки.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Препарат применяют в условиях стационара.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
При одновременном применении с морфином и другими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, другими гипотензивными, нейролептическими средствами и трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, Виагра (силденафил) и другими препаратами - ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, опиоидными анальгетиками, этанолом и этанолсодержащими препаратами усиливается гипотензивное действие нитроглицерина; с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами АПФ наблюдается усиление, а с симпатомиметиками (норадреналин, мезатон) - угнетение антиангинального действия. Сочетание с дигидроэрготамином может привести к повышению биодоступности последнего, увеличивая риск дигидроерготамининдукованого коронарного спазма. Применение нитроглицерина на фоне хинидина или новокаинамида может вызвать ортостатический коллапс. При применении с гепарином возможно снижение антикоагулянтного действия. Атропин и другие препараты, оказывающие М-холинолитические действие (етазицин, этмозин), могут снизить эффект нитроглицерина в результате снижения секреции и биозасвоености препарата. Фенобарбитал активирует метаболизм нитратов в печени, донаторы сульфидрильних групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность к препарату.
Фармакологические свойства
Фармакологические.
Нитроглицерин - антиангинальный препарат группы периферических вазодилататоров с преимущественным действием на венозные сосуды. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота (NO) в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток в стенках сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктера расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены.
Антиангинальная действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления сосудов). Способствует распределению коронарного кровообращения в ишемизированных участках миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.
Фармакокинетика.
Эффект наблюдается через 1-2 мин после начала инфузии глицерилтринитрату и продолжается 3-5 мин.
Объем распределения глицерилтринитрату - 3,3 ± 1,2 л / кг. При концентрации в сыворотке 50 500 мкг / л 60% нитроглицерина связывается с белками плазмы.
Метаболизм нитроглицерина осуществляется преимущественно в печени под влиянием глутатионзависимой редуктазы. Кроме того, в сыворотке проходит спонтанный гидролиз и неорганическое расщепление нитроглицерина. Метаболиты преимущественно водорастворимые, частично или полностью освобождены от азота, в дальнейшем метаболизируются до глюкуронидов и экскретируются с мочой или желчью. Энтерогепатическая рециркуляция не наблюдается.
Фармакокинетика нитроглицерина сложная и зависит от индивидуальных особенностей пациентов. Колебания обусловлены, например, первичным метаболизмом при прохождении через печень, большим объемом распределения, концентрацией в стенках сосудов, в значительной разницей концентраций в артериях и венах, гидролиза в сыворотке и непостоянной концентрацией в плазме. Плазменный клиренс нитроглицерина при продолжительной инфузии составляет 230 ± 9 мл / мин / кг.
Несовместимость
Применяют только перечисленные в разделе «Способ применения и дозы» растворители. Не следует вводить в одной емкости с другими лекарственными средствами.